Príloha č. 1 – Vzor žiadosti o poskytnutie dotácie    1)	Dotácia predsedu BBSK	     
								Dotácia poslancov ZBBSK	     
Dotácia zdravotníctvo		     
Žiadosť o poskytnutie dotácie na rok ........	
1. ÚDAJE O ŽIADATEĽOVI	
Názov žiadateľa
		
Štatutárny zástupca 		
Právna forma žiadateľa:
(uviesť konkrétne)	Občianske združenie      Rozpočtová org.          Cirkev a cirkevné zar.   
 Nezisková org.               Príspevková org.         Združenie práv. osôb     
Obec, mesto                    Štátna organ.              Matica slovenská 
Iné (uviesť aké) ....................................................	
Adresa/okres		
Kontakt	Tel: 
	E-mail:	
Identifikačné čísla	IČO:
		
Bankové spojenie:
	Číslo účtu  v tvare IBAN:
	Názov banky:	
2. ÚDAJE O PROJEKTE	
Názov projektu
		
Podrobný popis projektu, 
cieľ a účel projektu

	

	
Realizácia 	Predpokladaný termín:	Miesto:	
Celkové náklady 	€          	100 %	
Požadovaná dotácia	€        	 %	
Položkovitý rozpočet projektu: (konkretizovať položky slovne, finančne  a položky stručne popísať):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.	   V eurách:

	
3. PREHLÁSENIA	
Prehlasujem, že na spolufinancovanie projektu, na ktorý požadujem dotáciu, mám zabezpečené krytie výdavkov z vlastných alebo iných zdrojov a na spolufinancovaní predmetného projektu sa zaväzujem podieľať z vlastných alebo iných zdrojov najmenej vo výške 10% z poskytnutej dotácie.

Týmto zároveň prehlasujem, že nie som v konkurze ani v likvidácií a mám vysporiadané záväzky voči štátu a BBSK okrem záväzkov vyplývajúcich z projektu s názvom ............................................................................................, ktorý je realizovaný s finančnou podporou BBSK a ktorý som povinný vyúčtovať do ....................., a to v celkovej výške ............ €.

Prehlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti a prílohách k tejto žiadosti sú presné, pravdivé a úplné. Som si vedomý toho, že pokiaľ by mnou uvedené informácie neboli pravdivé alebo závažným spôsobom zamlčané, budem čeliť všetkým z toho vyplývajúcim právnym následkom.

Ako dotknutá osoba v zmysle zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov týmto zároveň slobodne dávam výslovný a zrozumiteľný prejav vôle, ktorým vedome vyjadrujem súhlas so spracovávaním svojich osobných údajov prevádzkovateľom BBSK, na účely posúdenia tejto žiadosti a poskytnutia požadovanej dotácie, a to v rozsahu uvedenom v tejto žiadosti. Súhlas udeľujem po dobu archivácie určenej osobitnými právnymi predpismi a registratúrnym poriadkom prevádzkovateľa.

V ............................ dňa..................	Meno a priezvisko štatutárneho zástupcu:

Podpis a pečiatka štatutárneho zástupcu:	
Legenda: 
1) Označenie žiadosti : výber označte  X 
	
4. Povinné prílohy k žiadosti (kópie)	

 I.   Doklad preukazujúci oprávnené osoby konať za žiadateľa.
II.  Potvrdenie banky alebo zmluva o zriadení bankového účtu v tvare IBAN na ktorý má byť poukázaná dotácia.
III. Doklad o pridelení IČO.
IV. Doklad o vzniku subjektu:
1.	FO podnikatelia: kópia živnostenského listu.
2.	PO : výpis z obchodného registra kópia.
3.	Neziskové organizácie: zriaďovacia listina, stanovy s potvrdením registrácie o založení.
4.	Zdravotnícke organizácie: číslo povolenia na prevádzku zdravotníckeho zariadenia (ak ide o žiadateľa podľa Článku 2 bod 1 písm. c) tohto VZN).

Tieto prílohy sa povinne predkladajú spolu so žiadosťou 
na oddelenie financií Úradu BBSK